政府信息公开申请表 ( 样表 )

接受申请单位 :

申

请

人

信

息

公民

姓名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

法
人
、
其
它
组
织

名 称

组织机构代码

营业执照信息

法 人 代 表

联系人姓名

联系人电话

联系人电子邮箱

申请人签名或盖章

申 请 时 间

所

需

信

息

情

况

所需信
息的内
容描述

选 填 部 分

所需信息的用途

所需信息指定提供方式（可多选）
□纸面
□电子邮件
□光盘
□磁盘

获取信息的方式（可多选）
□邮寄
□快递
□电子邮件
□传真
□自行领取、当场阅读、抄录

□若无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式